Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan di cabut 2. Surat keterangan dari sarana Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Purwakarta, 09 Nopember 2016 Hormat saya, (Rani Hendiyani, S.Farm., Apt) .

contoh surat pernyataan tidak hamil